Нарративная мастерская
 
Елена Воронцова
«Преднамеренная практика» с фокусом на дропауты*
*неуправляемое окончание терапии клиентом до достижения результата
Меня зовут Елена Воронцова, я психолог, нарративный практик, супервизор и исследователь.

На очном фестивале Нарративной Мастерской мы поговорили о новом подходе «Преднамеренная практика» с фокусом на дропауты (неуправляемое окончание терапии клиентом до достижения результата). Это достаточно новый подход, я счастлива быть одним из первых супервизоров в нашей стране, прошедших обучение на русском языке.

Есть мнение, что именно в анализе дропаутов кроется много полезных инсайтов для психолога, которые позволяют развиваться и улучшать свою практику через улучшение работы с терапевтическим альянсом.

Для меня самой было крайне важным и полезным посмотреть на собственную терапевтическую практику через оптику Преднамеренной Практики, я вижу положительные результаты у себя и у своих супервизантов. Но самым ценным для меня является тот факт, что фокус внимания на дропаутах не противоречит идеям нарративной практики, а скорее наоборот!
Dropout
Dropout — это ситуация, когда «клиент покинул терапию до того, как дошел до необходимого уровня улучшения или до того, как были достигнуты цели терапии» (Hatchett, Park, 2003).

Критерии выпадения клиента из терапии:
  • Не дошел до первой консультации;
  • Прошел определенное количество встреч, если были какие-то договоренности;
  • Исчез без отмены.
Вопрос:
Бывало ли в вашей терапевтической практике, что клиент покидал терапию досрочно?
Ответ:
У меня такой момент произошел — человек стал реже и реже появляться, но каждый раз говорил, что ему так это надо, ему так тяжело — и снова пропадал. Меня волнует, что у него случилось, я не понимаю, это действительно связано с тем, что терапия не сработала, или с нашими отношениями. Я не знаю, как в этой ситуации быть.

Это как окончание без признания окончания, по инициативе одного из участников. Окончания де-факто произошло, но не было обсуждено, обозначено, обговорено, то есть человек ушел по-английски. Мы запланировали встречу, а он не пришел, или сказал, что подумаю и запишусь, и больше не появлялся, или говорит: «Давай работать, очень хочу», или: «Да, мне интересно, сейчас денежку найду», в итоге его нет. Или мы ведем длинную переписку, что-то обсуждаем, и он исчезает.
Предикторы dropout
Вопрос:
Как вам кажется, есть ли какие-то предикторы, возникает ли у вас предчувствие — вот сейчас будет dropout?
Ответ:
Клиент начинает реже ходить, пропускает сессии, ужом вертится, когда я звоню и спрашиваю, почему не пришел. Потом пишет, что больше придет, ему это тяжело.
Вопрос:
Это пример не соответствует критериям дропаута, потому что клиент написал терапевту и сообщил причину завершения терапии. Этот случай можно назвать завершением терапии по инициативе клиента.
Ответ:
Иногда после первой встречи чувствуешь, что между нами нет понимания, мы очень разные люди. У меня такое было один раз пока, просто практика не очень большая. Он больше не пришел, и не было больше никаких даже переписок. Честно, я была рада.

Иногда мы на разных языках разговариваем, и это чувствуется прямо после первой встречи. Даже я для себя как будто бы хочу dropout совершить.
Если посмотреть на отношения с клиентом через призму подхода «Преднамеренная практика», то можно сказать, что в этом примере мы видим проблему с установлением терапевтического альянса – он не сложился. Это нормально, так бывает. На это может быть много причин — разные люди и т.д.
Терапевтический альянс
Сложно сказать, был ли у нас терапевтический альянс, потому что было 2 сессии, на третью человек не пришел. С одной стороны, был достаточный альянс, потому что он пришел на вторую, с другой стороны, не совсем достаточный, потому что не пришел на третью. Но изначально зачатки альянса, наверное, были.
Разрыв терапевтического альянса — это один из предикторов dropout. В этом примере как будто бы терапевтический альянс начинался, но не сложился, произошел разрыв. Существует два типа разрыва альянса:

— 1 —

Отстранение

— 2 —

Конфронтация

Отстранение чаще проявляется не вербально – клиент отклоняется, не смотрит в глаза, отводит взгляд, отвлекается от беседы на телефон и т.д. Отстранение возможно от терапевта, от взаимоотношений с ним, от терапевтического процесса или от чувств, которые поднялись. Конфронтация – это открытая вербальная агрессия клиента во время терапевтической сессии, повышение голоса, крик, истерика, спор, аффективное выражение своего несогласия с происходящим. В этой истории терапевт как будто была рада закончить работу, не хотела налаживать терапевтический альянс, потому что поняла, что ей будет трудно в этих отношениях. Она приняла для себя решение туда не идти.
Вопрос:
А если бы вы в подобной ситуации хотели идти в эти отношения и наладить терапевтический альянс, хотя заметили, что что-то не так, как бы вы действовали в этот момент?
Ответ:
Здесь мы видим разрыв терапевтического альянса по типу отстранение. Сначала альянс был, а потом случилось отстранение. Меня это очень огорчает, неизвестность ужасно мучает. Было бы здорово услышать информацию о том, что не помогло или не понравилось вот это. Мне было бы спокойнее. А когда человек отстраняется, есть волнение не просто за наши отношения, а что вообще с человеком произошло. Был альянс, и в какой-то момент происходит что-то такое, что клиент пропадает.

Я обычно пишу хотя бы первый раз: «Как дела?», и клиент, например, отвечает, что он в отпуске, после отпуска придет, и не приходит. У меня возникает много вопросов и непонятно — продолжать писать, предлагать ли встречи, спрашивать ли, что не так. Обычно я говорю клиенту, что если что-то не так, я всегда открыта к диалогу. Для меня тоже всегда вопрос — в какой момент нужно его просто оставить. Хотя вопросы возникают, потому что что-то же произошло, и мне очень хочется понять, что. Само замечание того, что происходит в данный момент, здесь и сейчас — разрыв альянса по типу отстранения, есть на сессии. На самой сессии я не так обратила внимание, как уже по завершении я поняла, что есть риск того, что что-то не то было.

Мне непонятна и обидна эта неопределенность. Я знаю, что мне помогает — это уважение к клиенту, я готова идти на контакт, а он имеет право не быть готовым. Но все равно обидно.
Правильно ли я слышу, что не было отстранения на сессии, а произошел dropout? То есть мы говорим не про разрыв альянса. Его не было, или ты его не заметила, но при этом был dropout. Я верю в то, что помимо разрыва терапевтического альянса еще что-то может происходить с клиентом. Про это поговорим чуть позже.

Хочется вернуться ко второму типу разрыва терапевтического альянса — конфронтации. Мы сейчас подошли к одному очень важному моменту — обозначили разные варианты, как бывает, пора обсудить, а что же с этим делать?
Вопрос:
Что делать с конфронтацией?

Многие терапевты, особенно начинающие, не знают, как себя вести, столкнувшись с конфронтацией. Обычно конфронтацию вызывают острые, заряженные темы, которые много эмоций вызывают, которые невозможно решить в том состоянии, в котором находится клиент.
Ответ:
Мне показалось, что будто бы я отказала человеку в возможности работать дальше. Альянс не сложился.
Если бы у нас была индивидуальная супервизия, я бы очень много задавала вопросов про ваши чувства. Когда вы сказали, что не буду я ему об этом говорить, я бы спросила — а почему? Кажется, что здесь будто бы про ожидание клиента от терапии. У него были какие-то ожидания, судя по всему, которые не оправдывались. Может быть, за счет этого, в том числе, плюс сама по себе тема заряженная, плюс не оправдываются ожидания здесь и сейчас от терапии.
Вопрос:
Что делать с неоправданными ожиданиями?

Что мы можем как терапевты делать с ожиданиями клиента преднамеренно, когда он к нам приходит?
Ответ:
Я заметил, что у меня dropout стало лучше, когда я начал много времени уделять на обратную связь, прямо докапываться, не отставать, давить до конца: «Давай, говори, что тебе не зашло». Прямо заходить в намерения, потому что очень много бывает социального ожидания, каких-то вещей, о которых не принято говорить, что что-то не понравилось, не зашло. Узнавать, какие ожидания и где у меня что-то не получилось, я не справляюсь.
Спасибо за ответ! После каждой сессии можно брать обратную связь, и при этом очень настойчиво призывать быть активным к негативной обратной связи — а что не так? Это очень важно. Я рассказываю на первой сессии, а потом просто повторяю периодически: «Наш с вами основной инструмент работы — это терапевтический альянс. Я здесь для вас этот час, и готова работать для того, чтобы альянс сложился. Ваш вклад в терапевтический альянс — честная обратная связь Мы будем с вами корректировать то, что вам не подходит». И потом настойчиво эту обратную связь, в том числе, негативную, выспрашиваю и объясняю, что она нужна для того, чтобы наш инструмент работы настраивать на нужный лад.

Но мы немножко забежали вперед в структуру сессии. Вернемся к разрыву терапевтического альянса по типу конфронтации и можно ли что-то делать преднамеренно с ожиданиями клиента на первой сессии. У нас всех есть особенности в работе, каждый решает этот вопрос по-своему. Я на первой встрече обязательно рассказываю про ожидания от терапии.
Чем я еще пользуюсь, кстати, не всегда. Когда я это пропускаю, есть вариант, что человек может попасть в dropout. Когда мы обсуждаем, что может случиться после нашей встречи, могут возникнуть вопросы, недопонимание, когда хочется уйти из работы. Но важно проговорить их, даже если хочется завершить работу. Это важно объяснять, чтобы иметь дело с этим отстранением, призывать клиента этим поделиться, не оставаться одному, потому что это рождает неопределенность, в том числе, и для клиента — непонятно, как ему дальше быть с этим. Это тоже не дает гарантии от dropout, но преднамеренно сообщить тоже можно. На первой сессии говорить про терапевтический альянс — бывает так-то и так-то, вы можете почувствовать то-то и то-то, и захочется делать одно или другое.

Еще есть памятки или правила работы, которые выдаются в начале терапии (у меня их нет). В них написано, что, как, зачем, какие условия, что можно по завершении ждать. Я же у своих клиентов преднамеренно спрашиваю, о чем мы говорим, что хочется в конце, и как я могу узнать, какая моя роль (учитель, товарищ, советник, слушатель).

Памятки — это интересная штука, но клиенты могут их не читать. Мне кажется, важно эти памятки обсуждать на первой сессии, что вызвало недопонимание. Памятка может структурировать первую сессию.
Вопрос:
Говорите ли вы на первой сессии (или на последующих), чего можно ждать от терапии, какая она, в каком вы подходе работаете?
Ответ:
Да, конечно. На первой встрече вместо памятки я проговариваю, что мы делаем, я спрашиваю, о чем хотелось бы поговорить. Если меня спрашивают насчет гарантий, я говорю, что у меня гарантия в том, что я буду работать максимально ответственно, а гарантий, что все получится, нет. Это я обычно проговариваю на первой встрече, когда спрашивают, а через столько сессий мы закончим, когда я увижу результат.
«Что все получится, гарантий нет» — у клиента сразу возникнут вопросы, а что получится, если гарантий не дают? Как клиент, я сразу чувствую, как будто бы мои надежды только что попытались разрушить. Любопытно, а что вы отвечаете на вопрос, если клиент спрашивает, сколько сессий, когда будет результат?
Я говорю, что время решений бывает разное, нет общего рецепта, что если пить это лекарство, через 2 дня температура упадет. Здесь так не работает. Нет общего времени, сколько эта проблема решается. Это как средняя температура по больнице. В принципе, такого-то количества встреч иногда достаточно.

Еще я говорю, насколько эта проблема связана с общей жизнью клиента. Например, человек говорит: «Я сейчас строю дом на даче, и меня так достали рабочие! Вся моя жизнь летит к чертям, потому что у меня там постоянно фигня». Понятное дело, что строить этот дом он может год, и мы не можем на это повлиять. Я не могу дать точной гарантии, но мы можем провести несколько встреч, где все проговорим, чтобы он смог найти для себя варианты решения этой проблемы. Другой клиент говорит, что у него было 10 лет абьюзивных отношений, сейчас суды, дележка детей и вообще всего. Здесь я точно не могу сказать, когда придем к решению и придем ли вообще, потому что очень много в жизни накапливалось. Я предлагаю клиенту сессию, где мы можем более подробно обсудить варианты решений, но это точно будет не очень быстро — не одна и не пять сессий.
Могу поделиться, как я это делаю. Не помню автора исследования, про которое сейчас расскажу подробно. На первой встрече делюсь этим исследованием с клиентами. Оно про то, сколько встреч нужно для решения запроса.

В Америке было проведено мета исследование, которое показало, что в среднем 50% людей решают свой один запрос (это ключевое) за 13-18 встреч. Вопрос — что происходит с остальными 50%? Часть из этих клиентов выпадает из терапии раньше, и мы не знаем, что с ними случается, сколько бы им потребовалось встреч. У части клиентов один запрос может превращаться во второй, третий и т.д. запросы.

Обычно, если приходит человек с определенным запросом, например, у него трудности с руководителем на рабочем месте, это укладывается в рамки 13-18 встреч. В ряде случаев человек нуждается в более длительной терапии от года до двух лет. Я примерно так рассказываю клиентам на первой встрече – таким образом формирую преднамеренно ожидания клиента от терапии.

Также есть еще один результат этого исследования, на который можно опираться. На основе отчетов после каждой встречи получены интересные данные по поводу эффективности терапии с точки зрения клиента, решается ли его запрос, как ему после сессии, стало ли легче:

— 1 —

Первые 5 встреч — есть прогресс, который заметен клиенту

— 2 —

Далее клиент по субъективной оценке выходит на плато, и как будто бы с 5 по 11 встречу ничего не происходит

Здесь самая высокая вероятность dropout или завершения терапии по желанию клиента до достижения результата. Ему кажется, что он достиг того максимума, до которого он может дойти.
Дальше чудесным образом, уже не так резко, траектория эффективности идет вверх. Я обычно делюсь результатами этих исследований на первой встрече.
Как клиенты на это реагируют на первой встрече? Когда все это им рассказываешь, они не говорят: «Ну, что вы мне это все рассказываете?» Или, например, человек приходит очень заряженный изначально. Сколько времени уделять всем этим рассказам?
Это сейчас я вам длинно и подробно рассказываю. На самом деле свое представление и представление о том, как работает терапия, какие могут быть ожидания, немножко вплетаются в выспрашивание запроса — какой запрос, какие ожидания о терапии. Я не боюсь перебивать клиента, останавливать его, говорю: «Правильно ли я слышу, ожидания сейчас такие-то?», и я отвечаю на эти ожидания.

Например, я много работаю с репродуктивными трудностями, ко мне приходят женщины и мужчины, которые столкнулись с этим. Обычно я им говорю на первой встрече о том, что если вы пришли, чтобы я вам помогла забеременеть, к сожалению, я не могу это сделать, я не врач. В этой ситуации может помочь врач. Но я могу совершенно точно сделать ваш путь легче и поддерживать на этом пути. Это тоже про ожидания: «Решите мой вопрос».

Так мы плавно от ожиданий возвращаемся к разрыву альянса. Важно уметь его замечать, и от того, по какому типу он происходит, зависит реакция. В принципе, реакция одна и та же, просто отстранение заметить сложнее, а конфронтация — вот она. Здесь можно остановиться и сказать: «Я вижу», и как будто бы признать эти чувства, уверовать в них, присоединиться к ним, а затем сказать про ожидания о терапии: «Возможно, вы ждете от меня решения, но, к сожалению…»
Учитывая эти довольно точные цифры, понимаю, что они усредненные, бывали ли такие случаи, что клиент ждет примерно чего-то через 5-10-15 встреч, и вот наступает 15 встреча, а у него не очень результат. Или мы на каждой встрече фиксируем результат, что поменялось? Он не будет предъявлять претензии, что 5 встреч прошло, а я никуда не сдвинулся?
Это уже про обратную связь, которой я посвящаю 10 минут в конце каждой встречи, когда я очень активно и настойчиво спрашиваю, приблизились ли мы к цели запроса на встречу.